Untitled Document

Партнеры


Счетчик посещений

Блокада плечевого сплетения
Надключичный доступ

    Методика выполнения блокады (рис. 3). Больной лежит на спине, голова должна быть по­вернута на 30-45° в противоположную от места блокады сторону. Идентифицируется середина ключицы. Смещая грудино-ключично-сосцевидную и переднюю лестничную мышцу вперед и вверх, пальпируют подключичную артерию. В межлестничном промежутке хорошо ощущается пульс. Используют иглу с затупленными краями среза размером 22-23 G и длиной 4 см. Точка вкола находится немного выше верхнего края ключи­цы (приблизительно на ширину пальца), иглу вводят в межлестничный промежуток прямо по направлению к месту максимальной пульсации подключичной артерии до появления парестезий. Если парестезий нет, то иглу продвигают до со­прикосновения с первым ребром. При перемеще­нии иглы по верхней поверхности ребра часто возникают парестезии. Если при использовании иглы длиной 4 см во время аспирационной пробы получены ярко-алая кровь или воздух или же не удалось достичь ребра, то необходимо извлечь иглу и вновь оценить анатомические ориентиры. При аспирации воздуха необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки. При попадании в артерию следует медленно вывести иглу до прекращения аспирации крови, после чего можно ввести анестетик, не дожидаясь парестезий. При надключичном доступе вводят 25-30 мл местного анестетика.

Блокада плечевого сплетения: надключичный доступ

    Осложнения. Наиболее распространенными осложнениями являются пневмоторакс и гемото­ракс. Частота пневмоторакса составляет 1-6 %, хотя клинически значимый (более 20 % объема гемоторакса) или напряженный пневмоторакс встречаются редко. Пневмоторакс может возни­кать отсрочено, поэтому целесообразность ис­пользования надключичного доступа при амбула­торных вмешательствах представляется сомни­тельной. Возможно возникновение синдрома Горнера или блокада диафрагмального нерва.

Подключичный доступ
     Методика выполнения блокады (рис. 4). Больной находится на спине, голова расположена в нейтральном положении. Кожу инфильтрируют на 2,5 см ниже середины ключицы. Используют иглу для спинномозговой пункции размером 22 G и длиной 9 см. К игле присоединяют шприц и вводят ее в латеральном направлении под углом 45° к коже по направлению к головке плечевой кости. В качестве дополнительного ориентира можно пальпаторно определить пульсацию подключичной артерии в этой области. Иглу направляют по касательной к поверхности груди во избежание пункции плевры. На глубине 5-7 см появляются парестезии, что служит сигналом для введения 20-25 мл раствора местного анестетика. Применяют также электро­стимуляцию. Аспирация воздуха служит показа­нием к рентгенографии грудной клетки.

    Осложнения. Существует риск пневмото­ракса, гемоторакса и хилоторакса (при левосто­роннем доступе), причем он выше, чем при исполь­зовании надключичного доступа. Тем не менее, не­которые анестезиологи постоянно используют подключичный доступ.

Подмышечная блокада
     Технически провести такую блокаду достаточно просто, она редко вызывает осложнения. Из всех доступов к плечевому сплетению именно подмы­шечная блокада обеспечивает наиболее полноцен­ную анестезию ветвей C7-T1 (локтевой нерв).

    Методика выполнения блокады (рис.5). Для выполнения блокады можно использовать лю­бую из нижеприведенных методик, но при выборе следует, прежде всего, определить пульс на подмышечной артерии. Больной лежит на спине, рука от­ведена в плечевом суставе и согнута в локте под углом 90°. Рука обязательно должна находиться выше уровня тела, потому что смещение плечевой кости вперед затрудняет пальпацию пульса на пле­чевой артерии. Медиальный кожный нерв плеча покидает фасциальный футляр сразу ниже ключи­цы, и поэтому не может быть блокирован при подмышечной блокаде вне зависимости от используе­мой методики. Следовательно, для блокады этого и межреберно-плечевого нерва необходимо ин­фильтрировать анестетиком подкожную клетчат­ку в проекции артерии, что также позволяет использовать пневматический турникет (см. ранее). Инъекция раствора анестетика в толщу клювовидно-плечевой мышцы обеспечивает блокаду мышечно-кожного нерва.

1. Чрезартериальный доступ. Определяют пульс на подмышечной артерии как можно проксимальнее в подмышечной ямке, идеально — проксимальнее от гребня большого бугорка плечевой кости (места прикрепления большой грудной мышцы). Используют иглу с затупленными краями среза размером 25 G и длиной 2 см или размером 22 G и длиной 4 см. Иглу вводят в направлении точки пульсации. Сигналом к прекращению введения бу­дет получение ярко-алой крови при аспирации. После этого иглу осторожно продвигают вперед или назад до тех пор, пока не прекратится поступ­ление крови при аспирации. Целесообразно использовать методику "неподвижной иглы" (см. ра­нее). Анестетик вводят либо спереди, либо сзади от артерии, а иногда в обоих местах: выбор определя­ется местом проведения операции и мнением анес­тезиолога относительно роли фасциальных пере­городок. Если хирургическое вмешательство зат­рагивает область, которая получает иннервацию более чем от одного ствола сплетения, то анестезиологи, которые придерживаются мнения о важной роли фасциальных перегородок, предпочитают вводить анестетик в обеих точках — спереди и сза­ди от артерии. Общая доза анестетика составляет 40 мл, давление на ткани дистальнее места инъек­ции способствует проксимальному распределению анестетика внутри фасциального футляра и вовле­чению в блок проксимальных ветвей, например мышечно-кожного нерва.
2. Верификация положения иглы по зоне паре­стезий. В некоторых случаях анестезиолог наме­ренно вызывает парестезии, в других случаях они возникают попутно, при выполнении блокады по иной методике. Зная о месте проведения предсто­ящей операции и представляя зоны иннервации конечности, анестезиолог пытается получить паре­стезии в интересующей его зоне. Например, для лечения перелома V пястной кости необходимо до­биться парестезий в зоне иннервации локтевого нерва, для чего иглу направляют чуть ниже точки пульсации на подмышечной артерии (рис. 17-8). Вначале ощущается прокол фасции, после чего бы­стро возникает парестезия. Целесообразно прекра­тить продвижение иглы сразу же после того, как возникнут парестезии. Как было отмечено ранее, применение игл с затупленными краями среза сни­жает вероятность интраневральной инъекции. Не­которое усиление парестезий во время инъекции является нормальным феноменом и подтверждает правильное положение иглы. Жгучая, мучитель­ная боль свидетельствует об интраневральном вве­дении анестетика, поэтому во избежание повреж­дения нерва следует немедленно прекратить инъ­екцию и изменить положение иглы.

     Учитывая существование перегородок внутри фасциального футляра, некоторые анестезиологи стремятся получить парестезии в зоне иннервации локтевого, срединного и лучевого нервов, для чего вводят раствор анестетика в нескольких точках. Надавливая на мягкие ткани дистальнее места инъекции, вводят 40 мл раствора анестетика. При этом общее количество инъецируемого препарата остается постоянным вне зависимости от того, вво­дили анестетик в одной точке или в нескольких.
3. Футлярная периваскулярная блокада. Иглу с затупленными краями среза вводят перпендику­лярно поверхности кожи в направлении над точ­кой пульсации до фасции. Как только игла проко­лет фасцию, шприц отсоединяют и по передаточ­ной пульсации иглы судят о близости артерии. Иглу наклоняют почти параллельно коже и про­двигают еще на 1-2 см. Надавливая на мягкие тка­ни дистальнее места инъекции, вводят 40 мл ра­створа анестетика.
4. Электростимуляция нерва. Как в случае оп­ределения локализации иглы по зоне парестезии, положение иглы относительно подмышечной ар­терии зависит от места проведения операции. На­пример, при вмешательстве на сухожилии разгиба­теля большого пальца необходимо блокировать лучевой нерв, поэтому кончик иглы должен распо­лагаться сзади от подмышечной артерии. Правиль­ное положение иглы подтверждается при индуци­рованном электростимуляцией разгибании боль­шого пальца. Для более точного определения поло­жения нерва следует оттянуть иглу до исчезнове­ния двигательной реакции, а затем ввести вновь до ее появления. Кроме того, варьирование напряже­ния позволяет снизить силу тока. Если мышечное сокращение возникает при электростимуляции с силой тока 1 мА, то вероятность непосредственно­го контакта иглы с нервом высока, а при силе тока 0,5 мА она составляет практически 100 %.

    При электростимуляции, выполняемой на фоне инъекции раствора анестетика, наблюдается крат­ковременное усиление мышечного сокращения, потому что анестетик, будучи, солью соляной кис­лоты, является проводником тока и усиливает нервный импульс вплоть до начала развития бло­кады. После кратковременного усиления происхо­дит быстрое снижение (угасание) активности. При отсутствии усиления и угасания мышечной актив­ности при электростимуляции на фоне введения анестетика следует прекратить инъекцию и изме­нить положение иглы. На фоне дистального сдавления тканей вводят 40 мл раствора анестетика.

Осложнения. Риск внутриартериальной инъекции анестетика выше при использовании чрезартериального доступа. Выявление паресте­зий, особенно в нескольких местах, может повы­сить риск послеоперационной нейропатии, хотя это утверждение весьма спорно. Инфекция и гема­тома возникают очень редко.

Блокада плечевого сплетения: подключичный доступ

Подмышечная блокада. Показано расположение нервов относительно подмышечной артерии

<< Назад

Untitled Document

© Кафедра Анестезиологии и Реаниматологии. КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова 2007-2012

Техническая поддержка сайта
Big IT Group - разработка сайтов в Казахстане