Untitled Document

Партнеры


Счетчик посещений

ТОПОГРАФО - АНАТОМИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

Плечевое сплетение почти полностью обеспе­чивает соматическую иннервацию верхней конеч­ности. Плечевое сплетение образовано передними ветвями спинномозговых нервов С5-С8 и Т1. Дополнительные ветви от С4 и Т2 часто вы­ражены слабо или вообще отсутствуют. После того как корешки спинномозговых нервов выходят из межпозвоночных отверстий, они объединяются, образуя нервные стволы, разделения, пучки и, на­конец, делятся на терминальные ветви.

                

    Между передней и средней лестничными мышцами расположены три нервных ствола — верхний, средний и нижний
(рис. 1). Верхний ствол об¬разуется ветвями С5-С6, средний является продолжением СV, нижний сформирован С7-Т1, но иногда встречаются и другие анатомические варианты. Каждый ствол, пройдя под ключицей и достигнув латерального края первого ребра, делится на пе¬реднее и заднее разделения. Нервные волокна от передних и задних разделений сливаются, формируя пучки, которые названы по их положению относительно подмышечной артерии: латеральный, медиальный и задний. Латеральный пучок образуется при соединении передних разделений верхне¬го и среднего стволов, медиальный пучок — это продолжение переднего разделения нижнего ство¬ла, и задний пучок сформирован задними разделениями всех трех стволов. На уровне латерального края малой грудной мышцы каждый пучок отдает крупную ветвь, после чего продолжается в свою главную терминаль. Так, латеральный пучок отда¬ет латеральную ветвь срединного нерва, после чего продолжается как мышечно-кожный нерв; меди¬альный пучок отдает медиальную ветвь срединного нерва и продолжается как локтевой нерв; задний пучок отдает подмышечный нерв и продолжается как лучевой нерв.
   

От межпозвоночных отверстий и до проксимальных отделов верхней конечности плечевое сплетение заключено в фасциальный футляр, ко¬торый является ответвлением предпозвоночной и лестничной фасций. На этой анатомической осо¬бенности основано выполнение многих блокад, представленных далее.
   

 Для полноценной регионарной анестезии при операциях на верхней конечности следует знать и другие, более тонкие анатомические подробности. Так, поверхностное шейное сплетение, которое образовано передними ветвями первых четырех шейных спинномозговых нервов (C1-C4), иннервирует кожу в надключичной, подключичной и дельтовидной области. Эти ветви сливаются в сплетение сразу латеральное поперечных отростков позвонков и, огибая задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, прободают поверхностную мышцу шеи. Для блокады поверхностного шейного сплетения используют инфильтрационную анестезию. Медиальный кожный нерв плеча (C8-T1) и межреберно-плечевой нерв (Т2) иннервируют кожу заднего и медиального отдела верхней трети плеча. Медиальный кожный нерв плеча часто покидает фасциальный футляр сразу ниже ключицы и, следовательно, не может быть блокирован при подмышечной блокаде; межреберно-плечевой нерв вообще проходит вне фасциального футляра. При операциях в области плечевого сустава, а также при наложении на руку пневматического турникета эти нервы подлежат отдельной блокаде.


Топографическая анатомия плечевого сплетения

Методика блокады плечевого сплетения    

    Шейные спинномозговые нервы сливаются в стволы сзади от передней и средней лестничных мышц. На уровне перстневидного хряща через промежуток между этими мышцами (межлестничный промежуток) легко достичь фасциального футляра плечевого сплетения и под¬твердить контакт по парестезиям или с помощью электростимулятора. Место пункции проецируется на переднюю поверхность шеи в точке пересечения наружной яремной вены и горизонтальной линии, соответствующей перстневидному хрящу. Близость звездчатого узла, диафрагмального и возвратного гортанного нерва к месту пункции объясняет высокую частоту непреднамерен¬ной блокады этих структур. В межлестничном промежутке стволы располагаются вертикально, поэтому относительно высок риск неполной бло¬кады нижнего ствола (локтевой нерв).

Методика выполнения блокады. Прежде всего, необходимо пропальпировать межлестничную бороздку. Больной лежит на спине, голова должна быть повернута на 30-45° в противопо¬ложную от места блокады сторону. Находят место пересечения наружной яремной вены с горизон¬тальной линией, соответствующей перстневидно¬му хрящу; именно здесь очень часто пальпируется межлестничная бороздка. Если бороздка не определяется, то больного просят поднять голову (не меняя угла поворота): в этом положении хорошо контурируется и пальпируется задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После того как больной расслабляет мышцы шеи, рука врача перемещается латерально — вначале в бороздку между грудино-ключично-сосцевидной и передней лестничной мышцами, затем на саму переднюю лестничную мышцу и, наконец, в бороздку между передней и средней лестничными мышцами. Межлестничная бороздка выражена гораздо слабее глубокой борозды сзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поэтому пальпация должна быть очень тщательной. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика. Иглу вводят, минуя наружную яремную вену, почти перпендикулярно к коже с легкой девиацией в медиальном и каудальном направлении, до возникновения па¬рестезий или мышечных сокращений при электростимуляции. Появление парестезий или инду¬цированных мышечных сокращений в плече свидетельствует о правильном положении иглы. Па¬рестезии в области плечевого сустава или лопат¬ки, напротив, возникают при раздражении ветви спинномозгового нерва, отходящей вверх еще пе¬ред слиянием в стволы сплетения (например, дорсальный нерв лопатки); это случается, если конец иглы не попал внутрь фасциального футляра. Чаще всего наблюдают стимуляцию верхнего ствола (лучевой и мышечно-кожный нервы), что достоверно свидетельствует о развитии проксимальной блокады. Давление на ткани в проекции фасциального футляра проксимальнее точки вкола во время инъекции способствует более дистальному распространению препарата. Если пла¬нируется операция на кисти, то проксимальное давление менее эффективно, чем адекватная блокада среднего и нижнего ствола (что верифициру¬ется парестезиями и индуцированными мышеч¬ными сокращениями в соответствующих облас¬тях). Средний и нижний ствол можно блокиро¬вать, направив иглу в межлестничном промежут¬ке несколько ниже по направлению к ключице. Вводят 40 мл местного анестетика. Применение игл короче 2,5 см снижает риск по¬вреждения позвоночной артерии или нервов в межпозвоночных отверстиях.

Возможные осложнения. При межлестничном доступе близость позвоночной артерии определяет некото¬рый риск внутриартериального введения раствора анестетика с последующим быстрым развитием большого эпилептического припадка. При случай¬ном введении анестетика в вену тоже может воз¬никнуть эпилептический припадок, но этот эф¬фект носит более отсроченный характер. При по¬падании иглы в межпозвоночные отверстия суще¬ствует риск массивной инъекции анестетика в эпидуральное, субарахноидальное или субдуральное пространство. Риск пневмоторакса выше при хро¬ническом обструктивном заболевании легких, ког¬да верхушка легкого смещена вверх. В 30-50 % случаев при блокаде плечевого сплетения с ис¬пользованием межлестничного доступа возникает и блокада звездчатого узла, которая сопровождает¬ся триадой Горнера (миоз, птоз, ангидроз). Блока¬да возвратного гортанного нерва (риск также со¬ставляет 30-50 %) ведет к ослаблению и охриплос¬ти голоса. Блокада диафрагмального нерва (риск до 100 %) сопровождается чувством тяжести в ипсилатеральной половине грудной клетки, что мо¬жет привести к субъективному ощущению нехват¬ки воздуха при тревожности пациента или при тя¬желых заболеваниях легких. Редкими, но возмож¬ными осложнениями являются инфекция, гемато¬ма, повреждение нерва.  

Блокада плечевого сплетения: межлестничный доступ     
                

<< Назад

 

Untitled Document

© Кафедра Анестезиологии и Реаниматологии. КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова 2007-2012

Техническая поддержка сайта
Big IT Group - разработка сайтов в Казахстане